انحراف چشم

انحراف چشم چیست؟

در هر چشم، قسمت پایانی فرآیند ابتدایی بینایی یعنی تبدیل تصویر اشیاء به امواجی که به مغز فرستاده می شود در قسمت انتهایی چشم یعنی پرده شبکیه صورت می گیرد. پرده شبکیه یک قسمت مرکزی برای تمرکز روی اشیاء دارد و قسمتهای اطراف شبکیه برای دیدن محیط پیرامون خود است عدم تمرکز مرکز دید هر دو چشم روی یک شیء انحراف می باشد.

انحراف کاذب

معمولا کره چشم در حدقه و بین دو پلک ظاهرا مستقیم به نظر می رسد ( بدون انحراف)، و گاهی چشم به نحوی قرار می گیرد که ظاهرا منحرف به نظر می رسد ولی در همین حال مرکز دید دو چشم روی یک شیء متمرکز شده است و علیرغم این انحراف ظاهری وقتی چشم پزشک معاینه می کند اعلام می دارد که انحرافی وجود ندارد، به این نوع انحراف ظاهری، انحراف کاذب گفته می شود گاهی این نوع انحراف کاذب به علت زاویه ای است که بین محور هندسی کره چشم و محور بینایی وجود دارد. این زاویه باعث می شود که چشم بطور کاذب به طرف داخل و گاهی به طرف خارج منحرف به نظر برسد.

یک مورد انحراف ظاهری وقتی است که فردی به اشیاء خیلی نزدیک نگاه می کند و مخصوصا در شیرخواران که این توانایی را زیاد دارند بیشتر دیده می شود و پدر و مادر تصور می کنند که شیرخوار انحراف چشم به داخل دارد در حالی که در این موارد چشمها برای تمرکز روی شیء خیلی نزدیک به طرف یکدیگر چرخیده اند و ظاهرا به نظر می رسد که چشمها انحراف دارند ولی همانطور که گفته شده مرکز دید هر دو چشم روی شیء نزدیک متمرکز هستند و انحراف واقعی وجود ندارد. گاهی انحراف کاذب به داخل به علت پهن بودن ریشه بینی و یا چین کانتوس داخلی چشم می باشد افزایش فاصله چشمها انحراف کاذب به خارج و کاهش فاصله چشمها انحراف کاذب به داخل ایجاد می کند.

عضلات چشم

اطراف چشم 6 عضله وجود دارد که مسئول چرخاندن کره چشم در داخل حدقه می باشند. این عضلات از یک طرف به حدقه چسبیده و از طرف دیگر به کره چشم می چسبند و با انقباض خود باعث چرخش کره چشم می گردند. چهار عضله از دیواره حدقه شروع شده و موازی محور کره چشم قرار گرفته اند و عضلات راست نامیده می شوند و دو عضله بطور مورب نسبت به محور چشم قرار گرفته اند و به آنها عضلات مایل گفته می شود. دو عضله مایل بر خلاف عضلات راست که به جلوی چشم می چسبند و با انقباض خود کره چشم را در همان جهت می چرخانند، به پشت کره چشم می چسبند و با انقباض خود چشم را در جهت عکس می چرخانند، مثلا عضله راستی که در پایین چشم می چسبند با انقباض خود چشم را به طرف بالا می چرخاند ولی عضله مایلی که بالای چشم می چسبند وقتی منقبض می شوند چشم را به طرف پائین می چرخاند.

انحراف چشم ممکن است اولیه باشد یعنی بدون اینکه اختلال مشخصی در عضلات خارج چشمی باشد، ایجاد شده باشد و در همه جهات یکسان باشد . گاهی انحراف چشم بطور ثانویه به فلج عضلات خارج چشمی یا سفتی عضلات خارج چشمی ایجاد می شود در این صورت انحراف در برخی جهات بیشتر و در برخی جهات کمتر نشان می دهد. در چنین مواردی، معمولا فرد با کج نگاه داشتن سر انحراف را به حداقل می رساند. در چنین مواردی در کودکان خطر تنبلی و در بزرگسالان دوبینی به حداقل می رسد.

انحراف چشم یک اختلال دو چشمی است به این معنی که در انواعی که بطور اولیه ایجاد شده اند، باید انحراف گاهی در یک چشم و گاهی در چشم دیگر باشد و این نشان دهنده مساوی بودن دید دو چشم است، ولی اگر در این انحرافهای اولیه همیشه یک چشم انحراف داشته باشد به معنی دید کمتر این چشم و تنبلی آن است و برخلاف تصور والدین، وجود انحراف دریک چشم نشانه خوبی نیست. گاهی انحراف چشم وقتی در اثر فلج عضله یا سفتی عضله است، وقتی بیمار با چشم مبتلا نگاه می کند ( در حالی که سر صاف است ) میزان انحراف بیش از وقتی است که با چشم سالم نگاه می کند. (انحراف ثانویه)

نکته مهم این است که هر دو چشم همزمان انحراف ندارند. این موضوع مخصوصا درمورد انحراف شدید چشمها به داخل صادق است و پدر و مادر اظهار می کنند که هر دو چشم کودک به طرف بینی انحراف پیدا کرده است ولی در این حالت معمولا یک چشم به طرف شیء نگاه می کند و چشم دیگر انحراف دارد. گاهی به علت فلج یا سفتی عضلات واقعا محور هر دو چشم انحراف پیدا کرده است و هیچیک از چشمها قادر به نگاه مستقیم نمی باشد. ولی کودک با چرخاندن سر، جهت یکی از چشمها را به طرف شیء قرار می دهد و مرکز دید را روی شیء متمرکز می کند

در مورد انحراف کاذب ناشی از پهنی ریشه بینی، معمولا یک چشم بیشتر انحراف نشان می دهد و علت آن است که معمولا شکاف پلکی دو چشم در کودکان قرینه نیست و چشمی که شکاف پلکی کوچکتر دارد بیشتر انحراف کاذب به داخل نشان می دهد.گاهی انحراف کاذب به علت زیادی یا کمی فاصله دو چشم است که اگر این فاصله زیاد باشد بطور کاذب انحراف به خارج و وقتی فاصله کم باشد بطور کاذب انحراف چشم به داخل نشان می دهد.

چشم ممکن است به طرف بینی انحراف پیدا کرده باشد ( انحراف به داخل) یا به طرف گوش انحراف پیدا کرده باشد ( انحراف به خارج ) و یا به طرف بالا و یا پایین انحراف پیدا کرده باشد ( انحراف عمودی) .

گاهی انحراف افقی و عمومی همزمان وجود دارد و گاهی انحراف افقی وجود دارد و انحراف عمودی فقط در جهات خاصی دیده می شود.

انحراف چشم به داخل یا ایزوتروپی

strabismus

وقتی است که یک چشم به طرف بینی منحرف شده باشد بدون اینکه فلج عضلات یا سفتی عضلات وجود داشته باشد. معمولا پدر و مادر با شک به انحراف به چشم پزشک مراجعه میکنند. گاهی در معاینه معلوم می شود که انحراف کاذب است. وقتی شک به وجود انحراف وجوددارد، احتمال وجود انحراف کاذب که معمولا توسط متخصصین کودکان مطرح می شود نباید مانع والدین برای مراجعه به چشم پزشک شود چون ممکن است حتی در صورت کاذب بودن انحراف در کنار آن، یک میکرواسترابیسم و یا شماره چشم بالا یا اشکالات دیگری وجود داشته باشد که توسط معاینه چشم پزشکی مشخص شود.

انحراف چشمها به داخل را باید از انحراف کاذب ناشی از نگاه کردن به اشیاء نزدیک و یا انحراف کاذب ناشی از زاویه بین محور هندسی و محور بینایی چشمها و نیز فاصله کم چشمها و همچنین ریشه بینی پهن تشخیص داد. در صورتی که همیشه یک چشم انحراف داشته باشد آن چشم تنبل است و در صورتی که گاهی یک چشم و گاهی چشم دیگر انحراف داشته باشد به احتمال قوی دید دو چشم مساوی است و تنبلی وجود ندارد.

گاهی انحراف بسیار شدید است و چشم از گوشه به وسط نمی رسد در این حالت با چرخش سر، چشم را به سمت اشیاء متمرکز می کند.

ممکن است این ایزومتروپی ناشی از دوربینی شدید چشم کودک باشد. در این صورت به آن ایزوتروپی نوع تطابقی گفته می شود و وقتی شماره چشم بالا نباشد به آن ایزوتروپی شیرخوارگی یا مادرزادی گفته می شود.

نوع مادرزادی معمولا در نوزادی و ابتدای شیرخوارگی خود را نشان می دهد ولی نوع تطابقی معمولا بعد از 2 سالگی که کودک با دقت نگاه می کند و برای خنثی کردن شماره دوربینی، تطابق چشم را به کار می اندازد، شروع می شود. در این هنگام همراه با تطابق، تقارب یا نزدیک شدن چشمها که بطور طبیعی در دید نزدیک به همراه تطابق اتفاق می افتد باعث می شود که چشمها به هم نزدیک شود در حالی که کودک به اشیاء دور نگاه می کند و این تقارب نابجا باعث بروز ایزوتروپی می گردد و با تجویز عینک و خنثی کردن دور بینی، تطابق اتفاق نمی افتد و تقارب نیز صورت نمی گیرد و باعث کنترل انحراف می شود.

پس از تشخیص واقعی بودن ایزوتروپی و مشخص کردن وجود یا عدم وجود تنبلی چشم، حتما باید معاینه چشم با قطره های فلج کننده تطابق جهت بررسی وجود یا عدم وجود دوربینی زیاد انجام شود. حتما باید سایر قسمتهای چشم مثل قرنیه، عدسی چشم و عصب بینایی و شبکیه نیز بررسی شود تا مشخص شود اشکالی در چشمها وجود دارد که باعث کمی دید و در نتیجه انحراف چشم شده یا نه؟

درمان ایزوتروپی

اولین قدم در درمان ایزوتروپی تجویز عینک است بخصوص اگر انحراف چشم کم و شماره چشم بالا باشد.

معمولا تمام شماره دوربینی بالای 5/2 تجویز می گردد. کودک در مقابل زدن عینک مقاومت می کند. باید در هفته های اول مراقب کودک بود که عینک را بر ندارد تا به آن عادت کند . گاهی لازم است از قطره های فلج کننده تطابق بطور موقت استفاده کرد تا کودک به عینک احساس نیاز کند و به آن عادت کند.در صورتی که با عینک انحراف اصلاح شود باید عینک استفاده شود و حداقل سالانه تغییرات شماره چشم با قطره های فلج کننده تطابق بررسی شود. معمولا در سن 5 سالگی در صورتی که انحراف اصلاح شده باشد و شماره چشم خیلی بالا نباشد، می توان با کم کردن شماره عینک به تدریج در صورتی که انحراف عود نکند عینک را حذف کرد ولی اگر شماره چشم خیلی بالا باشد با توجه به اینکه حتی در صورت عدم وجود انحراف به علت شماره چشم بالا در هر حال کودک نیاز به عینک دارد، الزامی به کم کردن شماره عینک در صورت کنترل کامل انحراف نمی باشد.

اقدام درمانی دیگر همزمان با عینک، درمان تنبلی چشم می باشد. در صورتی که زدن عینک و درمان تنبلی میزان انحراف را تا حد قابل قبولی کم نکند و یا از ابتدا شماره چشم در حدی نباشد که انحراف با عینک اصلاح شود، در این صورت نیاز به عمل جراحی انحراف می باشد.

با توجه به اینکه دید دو چشمی در دو سال اول عمر و بخصوص سال اول عمر در حال تشکیل می باشد باید جراحی استرابیسم هر چه زودتر انجام شود تا دید دو چشمی تا حداکثر امکان بوجود آید و جلوی عود بعدی انحراف گرفته شود . معمولا بین 6 ماهگی تا یک سالگی عمل جراحی انجام می شود و بعد از یک سالگی نباید صبر کرد.

حتی با بهترین اعمال جراحی باز هم نمی توان انحراف را بطور کامل برطرف کرد و معمولا مقدار جزئی انحراف که به چشم دیده نمی شود ولی با معاینه چشم پزشکی می توان به وجود آن پی برد، باقی خواهد ماند(میکرواسترابیسم). این مقدار جزئی انحراف می تواند باعث بروز تنبلی شود.

در افرادی که میزان انحراف با عینک کم شده ولی از بین نرفته است، زدن عینک پس از عمل جراحی جهت کنترل کامل انحراف الزامی است. گاهی قبل از عمل، عینک تاثیری روی انحراف نداشته است ولی مقدار کم انحراف که پس از عمل باقی می ماند با عینک قابل اصلاح است و باید از عینک استفاده شود.

پس از عمل جراحی ممکن است مقداری از انحراف باقی بماند و یا انحراف چشمها به طرف خارج ایجاد شود. گاهی انحراف اصلاح شده و پس از مدتی انحراف در همان جهت یا به طرف خارج ایجاد می شود. در صورت باقی ماندن انحراف پس از عمل جراحی باید سعی کرد بدون جراحی مجدد با استفاده از عینک، انحراف اصلاح شود و در صورت عدم موفقیت اقدام به جراحی مجدد نمود که در این موارد بهتر است حداقل 6 هفته از جراحی اول گذشته باشد.

اگزوتروپی یا انحراف چشم به خارج

انحراف چشم به طرف خارج یا اگزوتروپی وقتی است که یک چشم مستقیم و چشم دیگر به طرف گوش منحرف شده باشد بدون اینکه فلج یا سفتی عضلات وجود داشته باشد.

برخلاف انحراف به داخل که مادرزادی بوده و در نوزادی مشخص می گردد، انحراف چشم به خارج در دوران نوزادی کمتر مشخص می شود و چنانچه در این دوران آشکار شود باید کودک از نظر سیستم اعصاب نیز بررسی شود.

انحراف چشم به خارج در پایان دوران شیرخوارگی و ابتدای کودکی معلوم و مشخص می گردد و در ابتدا بصورت متناوب است و این به این معنی است که گاهی وجود دارد و گاهی از بین می رود. معمولا وقتی کودک به فکر فرو می رود و یا خواب آلوده می شود بروز می کند و معمولا در نگاه دور بیش از نگاه به اشیاء نزدیک بروز می کند. ممکن است این نوع انحراف با ضعف قدرت تقارب چشمها همراه باشد که در آن صورت انحراف به خارج چشم در نزدیک بیشتر ا ز دور است.

اولین قدم درمان اصلاح عیب انکساری می باشد. در بیماری که نزدیک بینی وجود داشته باشد با تجویز عینک، انحراف به خارج کنترل می شود. در صورتی که آستیگماتیسم وجود داشته باشد با تجویز آن انحراف کنترل می گردد، و بخصوص اگر دور بینی نیز وجود داشته باشد . وجود دوربینی در مقادیر کم باعث ایجاد تطابق و تقارب همراه آن شده و باعث کنترل انحراف به خارج می شود و بهتر است دور بینی تجویز نشود ولی گاهی مقدار دوربینی زیاد است و در این موارد تاری دید وجود دارد و تجویز بخشی از دور بینی باعث بهبود دید و کنترل انحراف می شود و باید قسمتی از دوربینی تجویز شود.

گاهی برای کنترل انحراف به خارج علی رغم اینکه نزدیک بینی وجود ندارد عینک شماره منفی معمولا شماره2- تجویز می گردد که باعث ایجاد تطابق و به همراه آن تقارب و کنترل انحراف به خارج می گردد.

اقدام بعدی، درمان تنبلی می باشد در این صورت باید چشمی که دید بهتر دارد و یا کمتر منحرف شده را روزی چند ساعت بست. با توجه به اینکه بستن چشم برای درمان تنبلی خود می تواند باعث بروز انحراف شود باید با حداقل زمان لازم برای درمان تنبلی، اقدام به بستن چشم نمود.

در انحراف چشم به خارج گاهی علی رغم عدم وجود تنبلی و با وجود مساوی بودن دید چشمها، اقدام به بستن یک روز درمیان چشمها بطور مساوی می کنیم ، مثلا روزی یک ساعت چشم راست و روز بعدی یک ساعت چشم چپ بسته شود، و این برای کنترل انحراف چشم به خارج می باشد و نه درمان تنبلی.

انجام کارهای چشمی نزدیک مثل بازیهای کامپیوتری و نوشتن و نقاشی کشیدن، خواندن کتاب به این کودکان توصیه می شود. با توجه به اینکه معمولا انحراف در دید اشیاء دور بیشتر است، حتی تلویزیون را بهتر است در ابعاد کوچک و از نزدیک مشاهده کنند.

در موردی که قدرت تقارب کم باشد، تمرین تقارب برای تقویت عضلات داده می شود. با نزدیک کردن یک شیء بطور آهسته به چشم در حالی که فرد به آن شی ء چشم دوخته است و تکرار این عمل، تقارب را تقویت می کنیم ویا از عینک منشور با قاعده به خارج که چشمها را به هم نزدیک می کند، استفاده می گردد.